Não tenho nada disso: zero ponto - Sinto apenas um ou dois itens: 1 ponto Sinto quase tudo: 2 pontos - Sinto tudo: 3 pontos
1. Inquietação, temor do pior, apreensão quanto ao presente ou futuro, maus pressentimentos, irritabilidade. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
2. Sensação de tensão, fadiga, reações de sobressalto, choro fácil, tremores, sensação de cansaço,incapacidade de relaxar, agitação. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
3. Medo de escuro, de estranhos, de ficar só, de animais de grande porte, do trânsito, de multidões. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
4. Dificuldade em adormecer, sono interrompido, sono insatisfatório, fadiga de acordar, sonhos penosos, pesadelos, terror noturno. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
5. Dificuldade de concentração, falhas de memória, perda de interesse, oscilação do humor, depressão, despertar precoce. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
6. Dores musculares, rigidez muscular, contrações espásticas, contrações involuntárias, ranger de dentes, voz insegura. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
7. Ondas de frio ou calor, sensação de fraqueza, visão borrada, sensação de picadas, formigamento, sensações auditivas de ruído, zumbidos. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
8. Taquicardia, palpitações, dores no peito, sensação de desmaio, sensação de extra-sístoles. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
9. Pressão ou constrição no peito, dispnéia, respiração suspirosa, sensação de sufocação. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
10. Deglutição difícil, aerofagia, dispepsia, sensação de plenitude, pirose, náusea, vômitos, sensação de vazio gástrico, diarréia ou constipação, cólicas. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
11. Boca seca, palidez, ruborização, tendência à sudação, tonturas, cefaléia de tensão. 0 ponto [ ] 1 ponto [ ] 2 pontos [ ] 3 pontos [ ]
12. Enquanto estava fazendo este teste se sentiu:
Nada de diferente [ ] Um pouco tenso [ ] Muito tenso [ ] Extremamente irritado [ ]
Total __________
De 0 a 12 - Não se preocupe, você não sofre de nenhum tipo de distúrbio.
De 13 a 24 - Você pode estar começando a desenvolver a Síndrome ou já tê-la em grau baixo, procure um especialista.
De 25 para cima - Você tem Síndrome do Pânico ou algum outro tipo de distúrbio, se você já faz tratamento ótimo, se não procure rapidamente um especialista.