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DEPRESSÃO – DIFICULDADES NO TRATAMENTO 1/29/2010

Existem muitos tipos de depressões: depressão bipolar (mania/depressão), pós-parto, depressão atípica, depressão em longo prazo com pouca severidade (dístimia) e depressão profunda.

A maioria dos estudos que já foram feitos focou a depressão moderada, a grave e a dístimia. Se uma depressão é sentida na maioria dos dias, e se durar por mais de 2 anos, é conhecida como dístimia.  Um outro artigo sobre dístimia será escrito no futuro e você poderá encontrá-lo no site.

A depressão é uma condição médica, uma doença, afirmam os especialistas e é tratável em 80% dos casos. Diz o Dr. Donald Klein, M.D., professor da Universidade de Columbia e diretor do Departamento de Pesquisas de New York, que é a doença que mais responde ao medicamento; ela é mais do que um mau humor ou um ‘baixo astral’ temporário; não faz parte daqueles altos e baixos que todos nós sentimos. A depressão pode ser difícil de diagnosticar ou de ser reconhecida.

Os sintomas dessa doença facilmente se escondem atrás das experiências vividas no dia a dia. De acordo com o National Institute of Health os sintomas da depressão, podem incluir:

  •   Sentimento persistente de tristeza ou de vazio.

  •   Perda do prazer em atividades comuns, inclusive o sexo.

  •   Diminuição da energia, cansaço.

  •   Problemas para dormir (insônia, acordar muito cedo ou dormir demais).

  •   Distúrbios de apetite (perda de apetite, de peso ou ganho de peso)

  •    Sentimentos de culpa, de não ter valor, de não existir esperança.

  •    Pensamentos de morte ou suicídio, tentativa de suicídio.

  •    Irritabilidade.

  •   Chorar excessivamente.

  •    Dores crônicas que não respondem ao tratamento.

No trabalho, os sintomas da depressão geralmente podem ser reconhecidos como:

  •   Diminuição em produtividade.
  •   Problemas emocionais (moral baixo).
  •   Reclamações de estar cansado o tempo todo.
  •   Muitas faltas
  •   Sentir-se inseguro, provocar acidentes.
  •   Falta de cooperação com os outros.
  •   Reclamações de dores inexplicáveis.
  •    Abuso de álcool ou outras drogas.

As pessoas saudáveis experimentam estes sentimentos ou sintomas de vez em quando. A que ponto então o ‘baixo astral’ natural se torna uma depressão?

Devemos procurar pela intensidade.

Devemos perguntar: Quão intenso é o sintoma? Quase não se nota ou é intenso? Se estes sintomas interferirem no trabalho, nas amizades, na família, podem tornar-se uma depressão.

Precisamos também verificar a duração. Por quanto tempo os sintomas estão persistindo? Se você não sente alegria por um mês, a depressão pode estar aparecendo.

Finalmente, você deve considerar o número de sintomas. Muitas pessoas não sabem se tem depressão porque os sintomas são constantes e num nível baixo; e enquanto nenhum dos sintomas se mostrarem graves o suficiente para procurar um médico, a coleção de sintomas da depressão tiram toda a energia psíquica e a habilidade de apreciar a vida.

O National Institute of Health, no entanto, recomenda:

“Uma avaliação completa é necessária se 4 ou mais dos sintomas de depressão persistem por mais de 2 semanas, ou estão interferindo com a vida familiar ou no trabalho”.

A depressão também se manifesta como falta de positivismo. Muitas pessoas experimentam a depressão mais como uma falta de prazer/alegria, do que a presença da dor.

Apesar de tudo, a depressão é uma das doenças menos diagnosticadas - é estimado que 12 milhões de pessoas nos Estados Unidos, e 1,2 milhões no Canadá sofram dela sem o saberem.

Algumas razões que podemos citar é que primeira depressão é considerada um sintoma, ou seja é uma tristeza, um desejo não realizado, uma raiva não expressa, desta forma, que seja um desequilíbrio químico pode ser ignorado.

Outro fator é que os médicos tendem a procurar por sintomas físicos, e muitas pessoas sentindo-se tristes, pra baixo, cansadas em excesso, acham que é só uma fase… Mas não é o caso. Anualmente nos EUA, 30.0000 pessoas cometem suicídio. 70% destes suicídios devem-se à falta de tratamento. Deixada sem tratamento, a depressão torna-se uma ameaça à vida.

E finalmente, muitas pessoas não procuram tratamento porque se sentem ansiosas, com raiva por estarem sentido-se mal ou acham que não merecem melhorar, tornando-se a própria depressão o que mantém a pessoa sem buscar tratamento.

A depressão é considerada por alguns especialistas uma doença crônica, principalmente após alguns episódios mais graves.

Entre as fontes de pesquisas usadas para este artigo, encontramos o psiquiatra e professor da Universidade de George Washington e ex-diretor do National Institute of Mental Health dos Estados Unidos, dizendo que 8% dos pacientes que tiveram uma ocorrência de depressão profunda terão outras mais tarde.  Mas precisamos pensar que este número é uma estatística, e seres humanos são imprevisíveis, e não são números. A maneira que uma pessoa reage à depressão vai influenciar em sua recuperação e na prevenção de outras recaídas.  

O maior problema para as pessoas com depressão crônica é que quando param o medicamento, a depressão volta. Alguém pode se iniciar no uso de drogas (medicamentos) no primeiro episódio, pensando que depois de recuperado nunca mais usará medicamento. Mas após dez anos de uso contínuo, perceberá que talvez não consiga deixar de usá-lo.

Portanto, a depressão deve ser vencida uma a uma, a cada episódio, ou então melhor seria usar medicamento constantemente para evitar as recaídas.

Entre a nova linha de antidepressivos temos as seguintes opções:

SSRIs – (Inibidores da recaptação de  serotonina) como o Prozac, Aropax, Zoloft, Weelbutrin e Effexor – que atingem os neurotransmissores diferentes ou combinados Trazem alívio com poucos efeitos colaterais, mas um dos seus piores lados negativos é que entre os usuários, 70% têm dificuldades sexuais. E este é um grande problema, diz Donald Klein. Ainda que não existam dados concretos, as evidências mostram que as pessoas interrompem o tratamento por causa dos efeitos colaterais na parte sexual. Mas estes efeitos podem depender de como o tratamento é conduzido pelo médico. O Zoloft, por exemplo, tem ação curta e pode ser parado por alguns dias, até que seja restaurada a atividade sexual, neste período.

Adicionar Wellbutrin ao SSRI é outra maneira encontrada de restaurar a libido (note que os estudos são contraditórios a este respeito). Mas nem todos os médicos tentam fazer este ajuste, eles simplesmente dizem ao paciente: Este é o preço que você terá de pagar pela recuperação.

Outro fator de preocupação nesta área é que estas drogas são oficialmente aprovadas para o uso, por um curto período de 6 a 12 meses, mas ainda assim, rotineiramente, são prescritos por períodos indefinidos para prevenir futuros episódios de depressão. Não é que as drogas não sejam indicadas para tratamento a longo tempo, mas é simplesmente impossível conduzir estudos por longos períodos, pois os americanos abandonam logo o acompanhamento.

“Portanto, você tem esta disparidade entre quão longo será o tempo que a medicação foi aprovada e o tempo que terá de tomá-la na vida real, para conseguir ficar por mais tempo sem depressão, diz Peter D. Krammer. Ninguém conseguiu preencher esta lacuna, ou seja, descobrir o que é apropriado num tratamento em longo prazo, para que as recaídas sejam realmente evitadas. Por outro lado, a medicação vai perdendo o seu efeito? São respostas que não temos ainda, e mesmo se o antidepressivo puder controlar um episódio de depressão temporariamente, as drogas não curam, da mesma forma que insulina não cura diabete. Os demônios retornam com o tempo”.

Portanto, por que não parar com o medicamento depois que o episódio passar e voltar a usá-lo se a depressão retornar? O Dr. Krammer cita um fenômeno chamado Kindling – quantos mais episódios você tem, pior eles se tornam – e menos estresse será necessário para desencadear outro episódio.

Alguns estudos indicam ainda que iniciar e parar o medicamento talvez aumente a necessidade de doses maiores na próxima vez. Isto quer dizer que, em longo prazo, parar e reiniciar a droga não reduz a exposição, no geral, às drogas.

Diz Goodwin que sem tratamento, alguns episódios de depressão se resolvem sozinhos, no geral em menos de um ano, mas existem variações de pessoa para pessoa. E que o antidepressivo apressa a recuperação eliminando os sintomas, aumentando a motivação e a energia.

O Dr. Klein diz que de cada 100 pacientes deprimidos que tomam o antidepressivo, só 66 melhoram. No entanto, metade destas respostas deve-se ao efeito placebo. Então na verdade só 1/3 dos pacientes estão realmente respondendo ao tratamento.

Mas é possível tomar uma droga por tempo indefinido, usando a mesma dose e manter o mesmo resultado no alívio da depressão.

Nas estimativas do Dr. Klein, a maioria dos sofredores – de 85% a 90% - pode encontrar alívio com uma droga ou a combinação delas, dentro de 6 a 8 semanas, se assumirmos que eles tomarão o medicamento “com total concordância” com o prescrito. (o termo usado na gíria americana é total compliance).

A maioria das pessoas com depressão, diz ele, encontra alívio com o primeiro ou segundo antidepressivo que usam. Só 10 a 15%dos pacientes com depressão unipolar ou bipolar são realmente resistentes.

O Jornal American Medical Association, num estudo com 161 pacientes não internados demonstrou que o tratamento em longo prazo com sertralina (Zoloft) previne a re-ocorrência de depressão crônica severa. Num estudo conduzido por 76 semanas, 50% (42) dos 84 pacientes usando placebo experimentaram re-ocorrência significativa dos diversos sintomas depressivos, versus 26% (20) dos 27 que tomaram Sertralina sem recaídas.

Para determinar quem é um possível candidato ao uso de drogas em longo prazo (mais de um ano), geralmente leva-se em conta: a freqüência e quão longo foi o tempo entre os episódios, a severidade dos sintomas depressivos, o risco de suicídio e também o histórico de familiares com problemas de distúrbios de ansiedade.

Um dos mais debatidos dilemas no tratamento hoje é como lidar com a depressão persistente, mas não tão grave, conhecida como dístimia. Ela precisa de tratamento em longo prazo? Precisa de medicamentos de verdade?

O Dr. Jesse Rosenthal, do Beth Israel Medical Center em NY, diz que o preço pago por estes pacientes com dístimia, pode ser tão caro como o pago pelos pacientes com depressão severa, em termos de danos ao relacionamento, performance baixa no trabalho e pouca energia.

Mas existem ainda outros problemas além de o paciente ficar em longo prazo tomando um medicamento. É que alguns pacientes, chamados de “pop-out”, simplesmente param o medicamento depois de um tempo. Não existem estudos oficiais sobre o número de pacientes que param, mas é estimado que 20% param. Isto ocorre geralmente no terceiro ou quarto mês do tratamento, mas depois, além disto, ninguém sabe dar uma previsão correta.

O “pop-out” não é incomum; notamos isto no grupo de auto-ajuda APOIAR. Muitos pacientes sentem-se melhores e começam a falar em parar o medicamento, às vezes por conta própria, o que sabemos ser contra-indicado. Outra incidência comum no grupo é gente tomando só a metade da dose, pulando doses, em total descumprimento às orientações médicas. Nós procuramos alertar os participantes que qualquer modificação no tratamento deve ser conversado com o médico e que podem estar diminuindo a eficácia do tratamento pelo uso incorreto do medicamento.

Outro fator ainda desconhecido e que é conseqüência do “pop-out” é: O medicamento não funciona mesmo ou as recaídas acabam sendo mais fortes que o medicamento? A idade é outro fator a ser considerado, pois o corpo pode deixar de aproveitar o medicamento em sua totalidade; o abuso de substância química, outra doença mental e o uso incorreto do medicamento são também considerações a serem feitas no estudo do medicamento e sua ação.

Os pesquisadores do laboratório Eli Lylli (criadores do Prozac) estimam que só 50% das pessoas tomam medicamentos de forma adequada. Eles perdem a dose ou param por conta própria. Não é incomum pararem após quatro meses, ainda que o tratamento indicado seja por mais tempo. Alguns alegam que não suportam os efeitos colaterais; outros se sentem tão bem que ficam muito autoconfiantes e ainda outros querem esquecer a negra depressão, e a pílula é uma lembrança diária.

Mas qualquer que seja a causa do “pop-out”, você sempre pode voltar a usar o medicamento – aumentando ou mesmo diminuindo a dose, mudando ou adicionando um medicamento novo.

Enquanto os antigos IMAOS podiam ser perigosos em doses altas, os SSRI podem ter a dose dobrada e depois dobrada de novo, sem causar dano, acredita Peter Kramer. Ele crê ainda que os médicos têm receitado os ‘Prozac’ da vida em doses muito altas. A maioria das pessoas se dá bem com 10 mg, mas é comum ver pacientes tomando de 10 a 80 mg. Dizem ainda que os SSRI afetam a memória, mas é difícil de saber, pois a depressão em si mesmo afeta a memória.

E qual o papel da terapia? Os estudos comprovam que o melhor tratamento envolve a combinação de drogas e terapias. Mas algumas não são efetivas diz Goodwin, o aqui e agora, ou seja, a terapia cognitiva comportamental, é o que funciona.

Mesmo o paciente tomando medicamentos, ele precisa de atenção para lidar com o estresse diário, prevenir ou tratar do abuso de substâncias, etc.

Fonte: National Institute of Mental Health

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